Inspección con la cabeza en flexión forzada se observan las distintas estructuras musculares todo centrado por la columna cervical. El límite de la región está dado por los músculos trapecio, la protuberancia occipital y una línea horizontal que une ambos acromion.
Cara posterior
Se apreciarán asimetrías, aumento de volumen o verdaderos tumores que pueden corresponder a los tejidos de la zona. Se observará la columna cervical en el medio.
En el centro está la columna cervical y a ambos lados los músculos trapecio. Otras estructuras además de los tejidos propios de cualquier región de la economía como la piel y faneras, son los linfáticos y ganglios. Se debe recordar que estos linfáticos responden al drenaje del cuero cabelludo.
Los posibles estados patológicos de esta zona serán dependientes de los propios tejidos como tumores de la piel y sus anexos, músculos y sobre todo adenopatías. En pacientes diabáticos a veces puede ser observado en esa zona un eritema con tumefacción y múltiples orificios por donde sale pus, lo que corresponde a un ántrax.
Examen por delante del paciente
Se hará con la cabeza en hiperextensión.
A la inspección con la cabeza en hiperextensión se observa la línea media y ambas caras laterales. Se ha dibujado superponiendo la silueta de la glándula tiroides, que como puede observarse se en encuentra en la parte más inferior, con el istmo descansando sobre los primeros anillos traqueales. Se señala el hueso hioides, así como el cartílago tiroides y más abajo, al finalizar este, el cartílago cricoides. Entre los dos es el sitio de la coniotomía.
Se tendrá la imagen general de toda la zona que incluye la línea media y ambas caras laterales, donde se apreciará si existen asimetrías, así como el latido de las arterias carótidas y se apreciarán la venas yugulares que pueden estar ingurgitadas como ocurre en el síndrome mediastinal.
Línea anterior:
Llega desde el ángulo anterior del maxilar inferior, por encima, hasta la horquilla esternal por debajo.
Comenzando desde el ángulo anterior que forman al unirse las dos ramas horizontales del maxilar inferior en el mentón, hacia abajo, se va encontrando sucesivamente lo siguiente:
Hasta llegar al borde superior del hueso hioides, está el espacio entre los músculos milohioideos, donde puede ser apreciada como proceso patológico, la presencia de alguna adenopatía, que responde al drenaje linfático de la boca. Este espacio, corresponde al suelo de la boca, en íntimo contacto con la mucosa de esa zona y por tanto con las glándulas salivares sublinguales. Un aumento de volumen de estas, puede emerger a este nivel, entre los músculos, en forma de tumor. A esta patología se le llama “ránula”.
Sobrepasando el hueso hioides, se encuentra un breve espacio entre los músculos tirohioideos, donde puede aparecer un tumor redondeado, o un orificio por donde sale líquido a veces mucinoso o purulento. Esta formación puede corresponder a un quiste tirogloso, que es una formación secuela de un déficit de desarrollo del primer arco branquial. Este tumor, de consistencia quística, se halla unido por medio de un conducto o trayecto que pasa a través del hueso hioides con la base de la lengua a nivel del agujero ciego. En ocasiones y producto de infecciones faríngeas, que infectan el quiste, se produce un absceso, que drena su contenido al exterior, quedando como secuela una fístula del conducto tirogloso. Se han descrito tumores malignos del conducto tirogloso.
Debido a la unión de esta patología con la base de la lengua el movimiento de ésta saliendo y entrando y manteniendo la boca semiabierta, produce el desplazamiento de la formación hacia arriba y hacia abajo. Esta maniobra se llama de Hamilton Bailey, que se complementa con la palpación como veremos.
Continuando la exploración hacia abajo, se encuentra casi inmediatamente el cartílago tiroides y más abajo, el cartílago cricoides. Entre estas dos formaciones se encuentra la membrana cricotiroidea, que debe ser bien conocida por todos, ya que puncionando la misma con un trócar de suficiente calibre se puede crear una vía aérea rápida en casos de obstrucción alta de las vías aéreas. Este procedimiento quirúrgico se llama “coniotomía”.
Más abajo, se pueden apreciar los primeros anillos traqueales y por delante de ellos, justo por encima de la horquilla esternal que es el límite inferior, se encuentra el istmo de la glándula tiroides que cuando es normal solo puede ser palpado si existe una amplia experiencia. Es a este nivel y hacia ambos lados donde se debe ir a explorar la glándula, que puede ser asiento de aumentos de volumen difusos, nodulares, etc..
Se invitará al paciente a deglutir, para observar si las estructuras se mueven hacia arriba y hacia abajo siguiendo los movimientos de la deglución. En el caso de tumores, si esto ocurre nos indica que están adheridos a la laringe, tráquea o esófago cervical.
Caras laterales:
Además de la visión general que se tiene colocándose delante del paciente con la cabeza en hiperextensión, para hacer la inspección de cada cara lateral se debe girar la cabeza hacia el lado contrario, manteniendo la extensión de la misma.
Hay una a la derecha y otra a la izquierda. Sus límites son: por encima, una línea que vaya desde el ángulo anterior del maxilar inferior, recorriendo la rama horizontal y ascendente de este hueso, hasta llegar a la mastoides, para formar seguidamente el límite posterior o externo, al descender esta línea por el borde libre del músculo trapecio hasta el acromion de ese lado. El límite inferior lo forma la clavícula y la horquilla esternal, hasta unirse con la línea media descrita anteriormente, que forma el límite anterior o interno.
En el área de estas caras, existe el músculo esternocleidomastoideo que se dispone en la misma en forma oblicua, desde la mastoides hasta la horquilla esternal y divide esta área en dos triángulos. Uno es de base superior y vértice inferior y está limitado por detrás por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. El otro triángulo es de base inferior y vértice superior. La base queda formada por la clavícula y los lados son por delante el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y por detrás el borde del músculo trapecio.
Se expone la cara lateral izquierda y se señalan sus límites. Se puede apreciar que el músculo esternocleidomastoideo, divide el área y deja formados los triángulos anterior y posterior.
En el triángulo anterior, queda incluido el suelo de la boca y por tanto se pueden encontrar patologías de esa dependencia como tumores o aumento de volumen de las glándulas salivares submaxilares. También en la base de este triángulo está la celda parotídea, lugar donde asientan los procesos patológicos de la glándula parótida.
Otro lugar de interés en este triángulo es en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, donde pueden aparecer procesos provenientes del déficit en el desarrollo embrionario como los quistes y fístulas branquiales, que se ven sobre todo en niños y jóvenes. Más profundo, en esta misma zona se encuentra el paquete vásculo-nervioso y linfático del cuello con la carótida y las yugulares. Aquí pueden aparecer adenopatías que drenan todo lo que es la boca y faringe. A veces se puede hallar una gran adenopatía en ese sitio que puede corresponder a una metástasis de un tumor del cavun. A este nivel y en el lado izquierdo, puede ser observado a veces un tumor que aumenta con la ingestión de alimentos y que desaparece con ciertos movimientos que realiza el paciente, lo que puede corresponder a un divertículo esofágico de Zenker.
Más abajo, ya en las vecindades del vértice, se podrán observar los lóbulos de la glándula tiroides, que de estar muy aumentados de volumen, pueden llegar a ocupar toda el área del triángulo y sobrepasarla.
En el triángulo posterior lo más significativo es que en el mismo está incluida la fosa supraclavicular. Aquí fundamentalmente se pueden encontrar adenopatías que drenan principalmente los territorios de los pulmones, mamas y a veces estómago en cuyo caso es en el lado izquierdo en el ganglio de Troissier.
En las fosas supraclaviculares se encuentra la cúpula pleural e inmediatamente el pulmón, que pueden traducir patología en esa área, como en los casos de los tumores de Pancoast. Recordar que por esa zona se encuentra el nervio simpático que es susceptible de ser irritado o destruido por las formaciones tumorales mencionadas dando los síndromes de Pourfour du Petit en el primer caso y Claude Bernard Horner en el segundo.
En este triángulo también se pueden encontrar formaciones dependientes del paquete vásculo-nervioso- linfático del cuello que hagan su emergencia por detrás.
