ABDOMEN.

En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:

A. Un examen general
B. El examen de las vísceras, propiamente tal

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede complementar con el examen rectal y el ginecológico.

Referencias anatómicas:

Algunos puntos de referencia, son:

• los rebordes costales
• el apéndice xifoides
• el ombligo
• las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
• las regiones inguinales
• el borde superior del pubis

División del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:

• superior derecho
• superior izquierdo
• inferior derecho
• inferior izquierdo

División del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):

en el tercio más alto:

- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon).
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal)

en el tercio medio: 

- flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente)
- región umbilical (porción inferior del duodeno,

• intestino delgado, aorta, vena cava inferior
  
  -flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)

• en el tercio inferior:
  
  - fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)
- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides) - fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio superior de los riñones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).

Irradiación de los dolores:

Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:

• de la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero también en epigastrio
• del estómago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la región umbilical. Una úlcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la región lumbar.
• del bazo: en el hipocondrio izquierdo
• del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la región umbilical o en todo el abdomen
• del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha.
• del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero también el dolor puede tener una irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del uréter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la región inguinal y genitales externos.
• vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo:
• una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
• un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio
• un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen
• un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.

Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

• colocar al paciente en decúbito dorsal
• examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
• disponer de una iluminación adecuada
• tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
• pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
• exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
• no olvidar de examinar las regiones inguinales
• las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspección.

Conviene fijarse en lo siguiente:

• la forma del abdomen
• identificar áreas más prominentes o asimétricas
• cicatrices
• hernias
• lesiones de la piel
• presencia de circulación colateral
• latidos
• los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime: esto se conoce como respiración paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero grávido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensión arterial, pueden ser manifestación de una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecer equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).
En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos peristálticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensión del vello hacia el obligo. Esta distribución se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis hepática tiende a adquirir una distribución ginecoide)

Hernias:

La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié. Las más frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el apéndice xifoides). Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los planos profundos no cerraron bien. Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vísceras.

Cicatrices:

Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la introducción de las cirugías a través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:

• cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una orientación oblícua). A veces, algunas apendicectomías se efectúan a través de una laparotomíaparamediana derecha infraumbilidal.
• cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical.
• incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior.
• cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente que estas operaciones se hiciera a través de una incisión mediana infraumbulical
• cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios más de la pared abdominal)

Tipos de circulación venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:

• de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situación en la que la sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las venas periumbilicales).
• de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.

Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuación, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.

Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabárselo" en la mente); en parálisis intestinales (íleo paralítico), los ruidos están ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido. Esta característica se llama bazuqueo gástrico, cuando es por síndrome pilórico, y ruidos de sucusión intestinal, cuando se relaciona con un íleo (pero en la práctica, la mayoría de los médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. También se podrían escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenómeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstrucción intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:

• en relación a la aorta abdominal o por irradiación desde el corazón: se auscultan en la línea media del epigastrio
• en relación a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral a la línea media, o en las regiones lumbares (ángulo costo-lumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).
• otros soplos: por estenosis de arterias ilíacas (por debajo del ombligo, lateral a la línea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con amplificación.

Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

• si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo
• si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las siguiente maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la persona, de un decúbito lateral al opuesto, y

vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde todavía hay aire) y lo mate (donde predomina el líquido). Como se comprenderá, al estar la persona hacia un lado, en el lado que está abajo se tiende a acumular líquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posición, se invierte la situación. Si se tuvo la precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite sonoro-mate, se verá un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga médica como matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sería significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer el diagnóstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

• percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a concentrar en la región más central del abdomen y el líquido se reparte en la periferia.
• efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del líquido y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la línea media del abdomen. La propagación de estas ondas constituyen el signo de la ola. No es un signo confiable.
• si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la víscera dilatada
• la percusión también se usa para delimitar vísceras como el hígado (se verá más adelante).

Palpación.

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:

• localización
• tamaño
• forma
• consistencia
• si es sensible a la palpación
• si tiene latido
• si se desplaza al palparla o con la respiración
• si forma parte de una víscera

Finalmente, con la información recogida, se trata de interpretar a qué corresponde: ¿una vesícula inflamada? ¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la aorta? etc.
Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciación es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno está palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando más o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.

Puntos dolorosos:

Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:

• apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca ántero-superior
• colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del músculo recto abdominal
• diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforación de una víscera hueca (por ejemplo, como complicación de una apendicitis o por perforación del intestino). Puede ser localizada o difusa, según el proceso logre ser contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor. También cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende a ser bastante característico que consiste que después de presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele más al retirar la presión que al ejercerla.

Examen de las vísceras abdominales:

Hígado:

El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:

• su límite superior
• el borde inferior
• la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el borde inferior, lo que da una idea de su tamaño)
  
  Determinación del límite superior del hígado: se efectúa fundamentalmente mediante percusión. Se percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los pulmones (área sonora) hacia el hígado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado. Esa ubicación se precisa contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que esté a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la línea medio clavicular.
  
  
  
  De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da una “matidez”. Este signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hígado y la pared. También se pierde la “matidez hepática” en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforación gástrica o intestinal).Determinación del borde inferior del hígado: seefectúa mediante la palpación. Estando el paciente en decúbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento que el paciente efectúa una inspiración. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en dirección al tórax. Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en dirección al abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centímetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hígado fuera muy grande y no se palpó suficientemente bajo, podría no captarse el borde inferior).
  
  

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de precisar otras características:

• cuántos centrímetros se proyecta por debajo del reborde costal
• qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea blando y elástico; los hígados cirróticos son más duros)
• cómo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hígado cirrótico puede ser más cortante)
• en el caso de hígados que se proyectan varios centímetros bajo el reborde costal, y en personas delgadas, podría llegara ser posible palpar la superficie de la víscera (lo normal es que sea liso; hígados cirróticos o tumorales podría tener una superficie algo irregular o nodular)
• crecimiento lóbulo izquierdo hacia el epigastrio
• Es frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar, especialmente en personas con sobrepeso. Cuando la palpación es positiva y el hígado es normal, se palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas características cambian, por ejemplo:
• en la cirrosis hepática el borde es más cortante y la consistencia es más dura
• si fuera un hígado tumoral, se podría encontrar grande, firme y nodular.
• si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo, blando y podría ser algo sensible a la palpación
• en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a la palpación.
• una variante anatómica que se considera normal es el lóbulo de Riedel que consiste en una lengüeta del lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca.

Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la diferencia entre el límite superior y el borde inferior; se expresa en centímetros. Lo normal es que la proyección hepática sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estarían reflejando una hepatomegalia. Una consideración respecto a esta medición es tener presente que si el límite superior se determinó estando el paciente en espiración y el borde inferior estando en inspiración, artificialmente estaríamos aumentando el tamaño del hígado.
Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de un tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una “pera” (hidrops vesicular). Una palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y el paciente está ictérico.

Examen del bazo:

El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea), hemólisis crónicas, etc.



Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión del “área esplénica” a nivel de la línea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrás, en la región costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la línea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el borde inferior es más confiable como signo de esplenomegalia que la percusión.
Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posición (conocida como posición de Shuster), y ubicándose por detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo inferior del bazo durante una inspiración profunda.

Examen de los riñones.

Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la palpación. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una “masa” compatible con el polo inferior de alguno de los riñones. La posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la “masa” tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riñones.


Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.

Palpación de la aorta.

Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy dilatada. Lo que es más frecuente es sentir un latido en la región del epigastrio. El diámetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su diámetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es más importante en personas mayores de 50 años ya que con los años aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografía para definir mejor las características de la aorta.

Anatomía cardíaca y funcionamiento del corazón

 1. Características Anatomicas

Órgano principal del aparato circulatorio, propulsor de la sangre en el interior del organismo de la sangre en el interior del organismo a través de un sistema cerrado de canales: los vasos sanguíneos.

Está compuesto esencialmente por tejido muscular (miocardio) y, en menor proporción, por tejido conéctivo y fibroso (tejido de sostén, válvulas), y subdividido en cuatro cavidades, dos derechas y dos izquierdas, separadas por un tabique medial; las dos cavidades superiores son llamadas aurículas; las dos cavidades inferiores se denominan ventrículos. Cada aurícula comunica con el ventrículo que se encuentra por debajo mediante un orificio (orificio auriculoventricular), que puede estar cerrado por una válvula: las cavidades izquierdas no comunican con las derechas en el corazón. El corazón está situado en la parte central del tórax (mediastino), entre los dos pulmones, apoyándose sobre el músculo diafragma y precisamente sobre la parte central fibrosa de este músculo; está en una situación no totalmente medial, ya que en su parte inferior está ligeramente inclinado hacia el lado izquierdo (cerca de un cuarto a la derecha y tres cuartos a la izquierda de la línea medial).

Tiene una forma que puede compararse a la de un cono aplanado, con el vértice abajo y hacia la izquierda, y la base arriba, dirigida hacia la derecha un poco dorsalmente; la base se continúa con los vasos sanguíneos arteriales y venosos (arteria aorta y pulmonar, venas pulmonares y cava), que contribuyen a mantenerlo y lo contiene, compuesta por dos hojas, una de ellas íntimamente adherida al órgano (epicardio) y otra que, continuándose con la primera, se refleja en la base en torno al corazón para rodearlo completamente (pericardio propiamente dicho); entre las dos hojas, que no están adheridas entre sí, existe una cavidad virtual que permite los libres movimientos de la contracción cardíaca. Al exterior del pericardio existe tejido conectivo, muy laxo y débil, de la parte inferior del mediastino, que facilita todos los movimientos e incluso la colocación del corazón. El corazón está preferentemente formada por la aurícula y por el ventrículo derecho; la aurícula izquierda es totalmente posterior, y del ventrículo se ve sólo una pequeña parte que forma el margen izquierdo del corazón. En la unión de los dos ventrículos se forma un surco (interventricular), en el cual se encuentra la rama descendente de la arteria coronaria anterior. La punta del corazón está formada sólo por el ventrículo izquierdo. El margen derecho está formado por la pared superior de la aurícula derecha, que se continúa hacia arriba con la vena cava superior; el ventrículo derecho, que forma el borde inferior, se continúa hacia arriba con la arteria pulmonar, que sobrepasa el ventrículo izquierdo, dirigiéndose hacia el margen izquierdo del corazón. Entre la vena cava superior y la arteria pulmonar se encuentra la parte inicial de la arteria aorta, que tiene su origen en la parte superior del ventrículo izquierdo y dirigiéndose también hacia la izquierda se cabalga sobre la arteria pulmonar y el bronquio izquierdo. Entre las aurículas y los ventrículos se forma un surco (aurículo-ventricular), por el cual van las ramas horizontales de las arterias coronarias, destinadas a la nutrición del corazón.

El tejido muscular del miocardio está compuesto por células fibrosas estriadas, las cuales, a diferencia de las fibras musculares de los músculosvoluntarios, se unen a unas a las otras por sus extremidades de manera que forman un todo único (sincitio) para poder tener una acción contráctil simultánea; cada fibra contráctil está formada por fibrillas elementales, dispuestas longitudinalmente, que tienen la propiedad de acortarse y alargarse en su diámetro longitudinal. Estas fibras se unen para formar haces musculares, dispuestos en diversas capas, bien en sentido circular, bien en sentido longitudinal y oblicuo (respecto a la base del corazón), de manera que puedan ejercer de la mejor manera la función para la cual está destinado el miocardio, es decir, la expulsión de la sangre cardíaca hacia los vasos arteriales.

El tejido muscular es más abundante en el ventrículo izquierdo, que debe ejercer el trabajo de expeler la sangre a todo el organismo; un poco menos abundante es en el ventrículo derecho, que se limita a expeler la sangre sólo a la circulación pulmonar; por tanto, la pared del ventrículo izquierdo es de mayor espesor (más del doble) que la del derecho.

Las paredes de las aurículas tienen solamente una acción contenedora de la sangre que proviene de las venas, por tanto, el espesor de sus pareces es muy inferior al de las pareces de los ventrículos. En el interior, la pared de la cavidad cardíaca está recubierta por una membrana epitelial (endocardio) que reviste todas las anfractuosidades y los salientes y se continúa con aquélla (intima) de las arterias y de las venas; este revestimiento interno de las cavidades que contienen sangre es necesario para evitar que ésta se coagule. El tabique que divide las aurículas y los ventrículos (respectivamente Inter.-auricular e Inter.-ventricular) tiene en su parte auricular, y en la porción supero-anterior de la ventricular, una constitución fibrosa, casi privada, de fibras musculares; ello depende del hecho de formación del órgano, en estas zonas existen orificios que se cierran en un segundo tiempo, cuando los haces musculares están ya formados. Otro tejido fibroso forma el perímetro de los orificios aurículo-ventriculares, aórtico y pulmonar, con fuertes anillos que sirven de sostén a las válvulas y de implantación a los haces musculares. Las aurículas tienen una cavidad de forma irregularmente redondeada, más globosa la de la aurícula derecha, más ovoidal la de la aurícula izquierda; las cavidades ventriculares son más anchas hacia la base del corazón-(es decir, hacia arriba), mientras que se estrechan hacia la punta: la cavidad ventricular derecha tiene la forma de una pirámide irregular triangular, con el lado medial (hacia el tabique) cóncavo; la del ventrículo izquierdo tiene la forma de un cono aplanado en sentido látero-medial.

Las aurículas presentan entre ambas una prolongación anterior (orejuela) de fondo ciego que se prolonga sobre la cara anterior del corazón, rodeando lateralmente a la derecha el origen de la aorta, y a la izquierda el de la arteria pulmonar. Las paredes internas de las cavidades muestran el relieve de los haces musculares, especialmente en las partes más lejanas del tabique; en la aurícula derecha estos haces musculares se disponen más irregularmente, paralelo entre sí, cerca de la dirección longitudinal del corazón, recordando la disposición de los dientes de un peine(llamados por ello, músculos pectíneos), la aurícula izquierda tiene paredes generalmente lisas, los músculos pectíneos se encuentran exclusivamente en la orejuela. En los ventrículos existen unos haces musculares fuertes que sostienen las paredes, excrecencias musculares en forma de pirámides (músculos papilares) que parten de la pared del ventrículo y terminan con prolongaciones fibrosas (cuerdas tendinosas), las cuales se insertan en los márgenes libres y sobre la cara inferior de las válvulas aurículo-ventriculares. Durante la contracción cardíaca, cuando existe un fuerte aumento de la presión intraventricular, la contracción de los músculos papilares pone en tensión las cuerdas tendinosas y contribuye a mantener el cierre de las válvulas, evitando el reflujo hacia las aurículas.

La aurícula derecha presenta en su parte superior, cerca del tabique, dos anchos orificios, uno superior y otro inferior, correspondientes a la desembocadura de las respectivas venas cavas y que no están provistos de válvulas. La parte medial de la aurícula fue indicada por los antiguos anatomistas como seno de la vena cava y el núcleo del tejido miocárdico especial, del cual se origina el estímulo para la contracción cardíaca, situado en el límite anterior de la desembocadura de la vena cava superior; fue denominado nódulo del seno. La parte inferior de la aurícula derecha está casi toda ella ocupada por un amplio orificio, orificio aurículo-ventricular, sobre el cual está implantada la válvula tricúspide; entre su margen posterior y la desembocadura de la vena cava inferior se encuentra la desembocadura del seno coronario, que descarga en la aurícula la sangre de la circulación del sistema de las coronarias.

La aurícula izquierda, en su porción postero-superior, presenta las desembocaduras de las venas pulmonares, las dos derechas en la parte medial, cerca del tabique interauricular, y las dos izquierdas más lateralmente, hacia la izquierda; la parte inferior está casi toda ella ocupada por el orificio aurículo-ventricular, sobre el cual está implantada la válvula mitral (porque se asemeja a la mitra de los obispos). Estas válvulas están formadas por pliegues del endocardio que se reflejan sobre un soporte de tejido fibroso, llamado cúspide, que tienen un margen adherente al orificio aurículo-ventricular y un margen libre hacia el centro del orificio; a la derecha la válvula está formada por tres cúspides (tricúspide), y a la izquierda por dos (bicúspide). Estas válvulas se adaptan a sus paredes cuando la válvula está abierta, y permiten pasar libremente la sangre de la aurícula al ventrículo; cuando, por el contrario, se produce la contracción ventricular, forzadas por la presión sistólica, se alejan de las paredes y se cruzan entre sí por sus márgenes libres, causando el cierre del orificio e impidiendo con ello el reflujo de la sangre desde el ventrículo a la aurícula. Para facilitar la función y evitar que se reflejen hacia la cavidad auricular, están las cuerdas tendinosas de los músculos papilares descritos, que se ponen en tensión por la contracción ventricular.

Los ventrículos presentan entre ambos en la base, además del orificio aurículo-ventricular, un orificio arterial, que se encuentra en posición más anterior, respectivamente para la arteria pulmonar en el ventrículo izquierdo. La cavidad ventricular hacia arriba se va estrechando hacia estos orificios, formando en ambos ventrículos el cono arterial, en cuyo extremo se encuentra el orificio. Los orificios arteriales están provistos de válvulas, formada semilunar (por lo cual se llaman válvulas semilunares o sigmoides); cada pared de la arteria tiene un margen cóncavo libre y arqueado, formando una especie de saco (seno de Valsalva) con la pared vascular y que está formado por repliegue del endocardio sobre un débil soporte fibroso. Con el reflujo de la sangre al final de la sístole ventricular las lengüetas se separan de las paredes y se ponen en tensión, uniéndose entre sí por sus márgenes libres hasta cerrar completamente el orificio e impedir con ello el reflujo de la sangre en la cavidad ventricular.

2. Arterias Coronarias

En correspondencia de los dos senos de Valsalva anteriores (derecho e izquierdo) de la arteria aorta, toman origen las arterias coronarias derecha (o posterior) e izquierda (o anterior), que van por el curso aurículo-ventricular e Inter.-ventricular, ramificándose y distribuyéndose por todo el miocardio por ramas transversales y ramas descendentes, de las cuales parten las ramificaciones directas a las fibras musculares y que discurren fuera del corazón. A este propósito es necesario hacer notar que las ramificaciones que irrigan el ventrículo izquierdo penetran en ángulo recto entre las fibras miocárdicas y se encuentran fuertemente comprimidas hasta llegar al cierre completo durante la contracción del mismo; de tal modo la nutrición de la musculatura del ventrículo izquierdo puede producirse sólo durante la relajación de las fibras musculares. Así, sucede que cuando existe una prolongación de la fase sistólica (como se da en la estenosis aórtica) o una hipertrofia de las fibras miocárdicas (miocarditis crónica) o incluso en la disminución del período diastólico que existe en el aumento de la frecuencia cardíaca, todas estas causas producen un obstáculo local a la nutrición del ventrículo izquierdo.

 3. Innervación Autonoma

Un tejido miocárdico especial (específico) es el que forma el sistema de origen y conducción de los estímulos eléctricos que provocan las contracciones cardíacas. Este está dividido fundamentalmente en dos partes distintas: el nódulo del seno o nódulo de Keith y Flack, centro de formación de los estímulos, que se encuentra, como se ha dicho, en el seno de la vena cava; y el sistema del fascículo aurículo-ventricular, en el cual se pueden distinguir una porción superior (nódulo de Tawara), situado en la base del tabique interauricular, a la derecha de la pared posterior de la parte fibrosa de la aorta, y una prolongación hacia el tabique interventricular (Fascículo de His), que rápidamente se divide en dos ramas (izquierda y derecha), que se ramifican en filamentos cada vez más finos, tomando contacto con las fibras miocárdicas hasta en su punta. Este tejido ha sido llamado nodal porque los elementos musculares que lo forman presentan una disposición en forma de nudo; están formados por una red de delicadas fibras diferenciadas del restante tejido miocárdico, con unas estrías limitadas ricas en núcleo y entremezcladas por elementos conectivos. Este tejido especial, aun siendo muscular, no tiene función contráctil, pero por su especial metabolismo es capaz de producir automáticamente y de transmitir los estímulos eléctricos que van a excitar la contracción del miocardio. Los estímulos se originan normalmente en el nódulo del seno; de éste se difunden al miocardio auricular (a través de los haces de miocardio no diferenciado) hasta alcanzar el nódulo de Tawara y después de éste, a través del fascículo de His y de sus ramas, llegar a los dos ventrículos. La transmisión de estos estímulos eléctricos produce corrientes de acción que se registran con el electrocardiograma. En la nomenclatura habitual los estímulos que parten del nódulo del seno forman el ritmo sinusal (normal), mientras que en condiciones patológicas se originan en el nódulo de Tawara, produciéndose un ritmo nodal; existe, además, el origen en cualquier zona de los ventrículos de cierto tipo de estímulos produciéndose el ritmo idio-ventricular. La formación de estos estímulos es automática por el tejido específico, pero puede ser modificada en el tiempo y en el modo de conducción por excitaciones nerviosas que pueden alcanzar o a la inervación autónoma que el corazón posee, intrínsecas al órgano e independiente del sistema nervioso central, o por el sistema nervioso vegetativo formado por los grandes sistemas autónomos de nuestro organismo (vago y simpático), que pueden influir por vía refleja a continuación de los estímulos que parten de otros órganos, según las necesidades particulares de cada momento funcional de éstos; todas las excitaciones nerviosas cardíacas son independientes de la voluntad.

4. Metabolismo del corazon

Las pulsaciones cardíacas se inician mucho antes del nacimiento, en el embrión de pocas semanas y duran ininterrumpidamente durante toda la vida sin pararse jamás. Esto es posible por el metabolismo especial de la fibra muscular cardíaca, regulado por mecanismos químicos y humorales muy complejos y todavía no bien aclarados. Sobre ellos influyen seguramente iones activos (especialmente potasio, calcio y magnesio) que regulan la acción de las enzimas las cuales rompen el ATP (ácido adenosín-trifósfato) en ADP (ácido adenosín-difosfato) y ácido fosfórico, que modifica la estructura espacial de las moléculas de miosina contenidas en la fibra muscular, causando la contracción; el ATP posteriormente se reconstituye con el ácido fosfórico que está contenido en la fosfocreatina (que se regenera a expensas del ácido fosfopirúvico y del glucógeno); todas estas reacciones suceden sólo en presencia de oxígeno y proveen la energía necesaria para la contracción muscular.

5. Actividad Cardiaca

El número de las pulsaciones por minuto (frecuencia) varía de organismo en distintas condiciones de desarrollo o funcionales. La frecuencia, como la fuerza de la sístole cardíaca, varía según las necesidades del organismo. El funcionamiento del corazón se compara al de una bomba que aspira y expele (preferentemente expele). La sangre llega al corazón a la aurícula derecha a través de las dos venas cavas superior e inferior (de la circulación general), y del seno coronario (de la circulación propiamente cardíaca); en la aurícula izquierda las cuatro venas pulmonares que llevan la sangre oxigenada después del paso por la circulación pulmonar. El flujo de sangre es continuo y se lleva a cabo porque la nueva sangre que llega a través del territorio pulmonar al corazón es lanzada a la circulación de todo el organismo hasta volver otra vez al corazón; desde las aurículas la sangre pasa fácilmente a los ventrículos a través de los amplios orificios aurículo-ventriculares con las válvulas abiertas, mientras las paredes de los ventrículos relajados, no oponen ninguna resistencia hasta que las cavidades no están totalmente llenas (diástole de los ventrículos). Al final del período diastólico se produce la contracción de las aurículas, que sirve para completar, con un aumento de la fuerza, el llenado ventricular. Una vez llenas las cavidades ventriculares las válvulas tricúspide y mitral se cierran de manera total. Se inicia ahora la contracción (sístole) de los ventrículos, las válvulas puestas en tensión y luego sostenidas por los tendones de los músculos papilares, de manera que, a pesar del aumento de presión que sucede en la cavidad ventricular, resisten sin abrirse hacia arriba: de tal modo colaboran perfectamente con los márgenes libres, cerrando el orificio aurículo-ventricular. Así el retorno de sangre se ve impedido, no pudiendo, por tanto, refluir hacia las aurículas; apenas la presión en el interior de los ventrículos es mayor que la existente en la arteria pulmonar y en la aorta, se abren las válvulas de los respectivos orificios y la sangre sale a las arterias. Terminada la sístole ventricular, el miocardio se relaja y la presión en las arterias supera a la existente en los ventrículos: ello produce el reflujo de la sangre nuevamente a la cavidad ventricular, pero esto es impedido por la tensión y cierre de las válvulas semilunares pulmonar y aórtica, que cierra perfectamente los orificios. Así la progresión de la sangre es sólo desde el corazón hacia las arterias. Los términos sístole y diástole se refieren a los ventrículos; se habla también de sístole y diástole auricular. La acción aspirante de la cavidad ventricular, es como una diástole activa, muy escasa; mientras existe un notable influjo sobre el retorno de la sangre al corazón desde la periferia por la ventilación pulmonar, que durante la inspiración produce una presión negativa (es decir, inferior a la atmosférica) en el tórax y, por tanto, en el mediastino, actuando sobre las venas cavas y sobre las aurículas. La sístole ventricular cada vez y por cada ventrículo envía una cantidad de sangre de unos 60-70 ml. (lanzamiento sistólico), que es inferior al contenido total de la cavidad; por tanto, no se produce un vaciamiento completo, y por ello no existe un momento en el cual los ventrículos estén completamente vacíos de sangre. Existiendo lógicamente la posibilidad de una pequeña diferencia en cada una de las sístoles entre el lanzamiento sistólico del ventrículo derecho y el del izquierdo, esta diferencia será compensada en las sístoles sucesivas; porque si existe constantemente una diferencia, aún por mínima que sea entre la cantidad de sangre que sale por los dos ventrículos multiplicada ésta por el número de sístoles, se alcanzaría en breve tiempo el efecto de que toda la sangre estaría acumulada en la circulación mayor (periférica) o en la circulación menor (pulmonar); circunstancia ésta incompatible con la vida. El complejo de los movimientos del corazón se denomina ciclo cardíaco. Consiste en distintas fases: la diastólica o de llenado, la sistólica o de expulsión; la fase diastólica comprende la de dilatación de los ventrículos y el ingreso de la sangre en sus cavidades desde las aurículas, hasta el llenado completo que llega al máximo con la sístole auricular; la fase sistólica va desde el cierre de las válvulas aurículo-ventriculares hasta la completa expulsión de la cantidad de sangre que forma el lanzamiento sistólico a través de los orificios arteriales. Este complejo de movimientos produce fenómenos mecánicos y fenómenos acústicos. Los fenómenos mecánicos, que interesan en medicina, son aquellos que se reconocen clínicamente se pueden reconocer sólo las pulsaciones cardíacas y las de los vasos arteriales (aparato circulatorio). Está producido por el movimiento que tiene la punta del corazón contra la pared torácica, en el momento de la sístole que provoca un aumento de espesor de la pared del ventrículo izquierdo y con ello un mayor contacto con la pared del tórax, por una leve rotación del corazón de izquierda a derecha.

6. Fenómenos Estetoacusticos

Los fenómenos acústicos, normalmente advertíbles, están producidos bien por la contracción de la musculatura cardíaca, bien por el cierre de las válvulas de los orificios aurículo-ventriculares y arteriales; en la fase sistólica se distinguen un componente muscular y uno y uno valvular, en la fase diastólica actúa un componente arterial y valvular; la contracción auricular, habitualmente no produce fenómenos acústicos advertíbles. Cada sístole cardíaca produce dos tonos; el primero correspondiente a la contracción de los ventrículos, el segundo al cierre de las válvulas semilunares de los orificios arteriales aórtico y pulmonar. Los tonos se escuchan en determinados puntos del tórax, llamados focos de auscultación; el foco mitral, sobre la región del latido de la punta (y en el que se tiene en cuenta principalmente la actividad del ventrículo izquierdo); el foco pulmonar, en el segundo espacio intercostal izquierdo, en las proximidades del esternón (en el que se advierte la actividad de la válvula pulmonar y en parte la de la aórtica); y el foco aórtico, en el extremo esternal del segundo espacio intercostal derecho (en el que se advierte la actividad aórtica). A estos focos se une habitualmente la auscultación sobre el centrum cordis (en el extremo esternal del cuarto y tercer espacio intercostal izquierdo); existen además otros puntos de auscultación externos a la superficie de proyección cardíaca, que pueden estar en todas las regiones del tórax. La contracción de los ventrículos es simultánea, por lo que existirá una fusión de los fenómenos acústicos en un solo primer tono e igualmente simultáneo es el cierre de las válvulas arteriales, por lo que se ausculta un solo segundo tono. Sobre los focos de la punta (mitral, tricúspide) el primer tono es autóctono, el segundo se transmite a la base, debiéndose esto al cierre de las válvulas de los orificios arteriales; en los focos de la base (aórtico, pulmonar), los tonos son de génesis local. El primer tono tiene un componente debido a la contracción miocárdica, acústicamente menor, que es más un rumor que un tono, debido a la irregularidad de las vibraciones producidas por las fibras musculares que se contraen y a un componente valvular para el cierre de las válvulas aurículo-ventriculares (tricúspide y mitral), que producen vibraciones regulares y, por tanto, un verdadero tono. Este tono se advierte en correspondencia de los focos de auscultación de la parte inferior del corazón (mitral, tricúspide y centrum cordis); más hacia arriba, hacia la base, se auscultarán los tonos debidos a la actividad arterial (focos de auscultación aórtico y pulmonar), y donde el primer tono se debe a la rápida expansión de la pared arterial que vibra bajo el impulso imprevisto de la onda esfígmica, consecutiva a la sístole ventricular, y el segundo tono, que es debido a la expansión de la onda esfígmica contra las cúspides valvulares sigmoideas, que simultáneamente se ponen en tensión y, por tanto, vibran.

El líquido (sangre), que corre con una cierta presión en un sistema de cavidades y de tubos comunicantes entre sí, pero no con el exterior, puede sufrir variaciones de velocidad y de cantidad a lo largo de su recorrido; estas variaciones le pueden imprimir una mayor velocidad o un enlentecimiento, una vía distinta a la normal y una progresión modificada, todas ellas circunstancias que pueden, a su vez, producir fenómenos acústicos. Es una ley general (definida por Concato y Bacceli en el siglo actual) que la difusión de los ruidos circulatorios suele ser siguiendo la dirección de la corriente sanguínea o bien el curso de los huesos, que son óptimos conductores de las vibraciones.

ANATOMÍA DEL TÓRAX

ATOMÍA DESCRIPTIVA DE LA CAVIDAD TORÁCICA : TRÁQUEA, PULMONES Y ESÓFAGO.

La tráquea es un tubo cilíndrico de unos 12 cm de longitud que comunica la laringe con los bronquios. Está formada por una serie de anillos superpuestos que lo dotan de movimiento para adaptarse a los giros del cuello, así estos anillos están compuestos en su mayoría por cartílago, lo que mantiene siempre a la tráquea permeable, evitando el colapso de las paredes aunque existan presiones del exterior.





La función principal de la tráquea es conducir el aire desde la laringe hacia los bronquios. Por la parte interior ( luz del tubo ) está tapizada por un epitelio mucoso ciliado de manera que es el responsable de secretar moco y actúa como un mecanismo de defensa para atrapar partículas de polvo, microbianas… que quedan retenidas en ese moco para posteriormente y por acción de los cilios son trasportados hacia la glotis. De ahí pasan al esófago y del esófago al intestino donde se eliminan, e incluso pueden provocar una irritación en la laringe y ser eliminados por tos.

La tráquea finaliza ya dentro de la caja torácica y termina en una bifurcación que se llama carina traqueal que es el punto donde se originan los 2 bronquios.

Los bronquios son 2 tubos de material muscular y cartilaginoso cuya función es dirigir el aire a cada uno de los pulmones.

Cada bronquio se va subdividiendo sucesivamente en 2 de acuerdo a una estructura arboriforme, constituyendo en conjunto lo que se denomina árbol bronquial.




Inicialmente se denominan bronquios principales a los que penetran en cada pulmón, luego con un diámetro menor serían los bronquios lobares (los de cada lóbulo pulmonar) , luego más pequeño todavía lóbulos segmentarios (para cada segmento pulmonar). O de forma más genérica bronquios primarios, secundarios, terciarios y así sucesivamente de forma que el diámetro se hace menor a medida que se van dividiendo y también va disminuyendo la cantidad de cartílago presente, así cuando los bronquios alcanzan un tamaño muy pequeño y ya no tienen cartílago en la pared ese bronquio recibe el nombre de bronquiolo.

Los bronquiolos continúan también ramificándose disminuyendo el diámetro y adelgazando el grosor de la pared, de forma que el área que controlan cada vez es mayor, este hecho es lo que explica que la velocidad de la entrada de aire sea cada vez menor.

El último bronquiolo que existe no se subdivide, no contiene cartílago y no contiene glándulas mucosas. Este bronquiolo finaliza en el alvéolo pulmonar, que tiene una estructura como una bolsa de paredes muy delgadas en la que se realiza el intercambio gaseoso.

Este alvéolo está totalmente rodeado por capilares sanguíneos y se calcula que en un adulto normal existen aproximadamente unos 300 millones de alvéolos pulmonares que desplegados proporcionarían una superficie de contacto con el aire de al menos 75 m. A través de estas estructuras se produce la difusión de oxígeno al cuerpo y la difusión de dióxido de carbono al exterior.

Los pulmones son 2 masas esponjosas que se sitúan dentro de la caja torácica y que están constituidas por los bronquios, por los bronquiolos, por los alvéolos pulmonares y por toda la red sanguínea responsable del intercambio gaseoso.



El pulmón derecho es mayor que el pulmón izquierdo y en él se pueden reconocer 3 divisiones llamadas lóbulos. En el pulmón izquierdo y debido a la presencia del corazón sólo existen 2 lóbulos. Ambos tienen forma piramidal con la parte inferior que es la base y la parte superior que acaba en punta y que es el ápice.

El espacio que existe entre ambos pulmones se denomina mediastino y está ocupado por la tráquea, el corazón, la parte externa de los bronquios y de todos los vasos sanguíneos que entran y salen en los pulmones.

Además existe un revestimiento epitelial que recubre ambos pulmones y la pared interna de la caja torácica, y este revestimiento recibe el nombre de pleuras. Entre estas 2 pleuras no existe separación, sólo existe un líquido seroso que permite el movimiento entre ambas y resulta imprescindible para los movimientos respiratorios.

La principal función de las pleuras es mantener en contacto al pulmón con la caja torácica, de forma que los pulmones se expandan cuando lo hace el tórax y que siga fielmente los movimientos respiratorios. La entrada de aire en el espacio pleural supone la separación de las pleuras y por tanto el colapso del pulmón, esto se denomina neumotórax y son muy comunes en traumatismos frontales. Los neumotórax alteran el ritmo respiratorio.

La función de los pulmones es aportar oxígeno a la sangre no oxigenada que les llega del lado derecho del corazón, que ha recibido toa la sangre de todo el organismo a través de la vena cava.

Este aporte de sangre que recibe el pulmón es muy importante y debe igualar en volumen a la cantidad de sangre que sale de la parte izquierda del corazón para irrigar todo el cuerpo.

El circuito por donde circula este volumen de sangre se denomina circulación pulmonar y está constituida por la arteria pulmonar que sale del ventrículo derecho y se bifurca en 2 arterias secundarias, una que va para el pulmón derecho y otra para el izquierdo. Estas arterias pulmonares cada vez se dividen en arterias más pequeñas, convirtiéndose en arteriolas y posteriormente en capilares sanguíneos, que llegan hasta los alvéolos pulmonares, de forma que el oxígeno que estos contienen procedentes de los movimientos inspiratorios se pasan a la sangre que recibe el oxígeno. La sangre que ya está oxigenada se recoge en el extremo venoso de estos capilares y a través de las venas pulmonares se dirigen al lado izquierdo del corazón donde se va a bombear para todos las células del organismo.

Además de esta articulación pulmonar en los pulmones existe otra articulación que es aquella que aporta sangre oxigenada a las estructuras implicadas en este proceso que no son capaces de sobrevivir con el oxígeno atmosférico que pasa a través de ellas, y esta estructuras son : los bronquios, las pleuras e incluso algunos bronquiolos y alvéolos. Esta circulación se denomina circulación bronquial, de forma que en los pulmones existe una doble irrigación que en condiciones normales nunca están en contacto.

ANATOMÍA DESCRIPTIVA DE LAS PAREDES DEL TÓRAX, ESTERNÓN, COSTILLAS, VÉRTEBRAS DORSALES Y MÚSCULOS.

Es la estructura ósea que protege todos estos órganos que acabamos de ver y está compuesto por :

• Columna vertebral en el segmento torácico

• Costillas

• Esternón

La columna vertebral torácica está formada por 12 vértebras y los 12 discos intervertebrales que los unen.

Las costillas aunque son huesos independientes constituyen el armazón óseo principal de la caja torácica funcionando como una unidad funcional conjunta.




Las costillas son huesos largos y curvos formados por una porción ósea que es posterior y una porción cartilaginosa que es anterior.

Las costillas son 12 y están articuladas en su parte posterior con los cuerpos vertebrales. Sólo las 7 primeras se unen directamente al esternón a través de los cartílagos costales, las 8, 9 y 10 se unen entre sí antes de hacerlo en un único punto al esternón.

La 11 y la 12 quedan libres y se denominan costillas flotantes.

El esternón es un hueso que se sitúa en la parte anterior delantera del tórax. Es un hueso plano con forma de espada corta que está situado en el reborde anterior o línea media de la caja torácica.







Está compuesto por tres huesos que se unen por placas de cartílago y sólo en una edad avanzada estas placas calcifican y forman una estructura ósea.

La porción superior se llama manubrio esternal que articula con las clavículas y en sus bordes laterales con la 1ª y 2ª costilla.

La porción media se llama cuerpo esternal y es lo que equivale a la hoja de espada, articulación lateralmente con las costillas 3ª a 7ª.

La porción inferior se denomina apéndice xifoides o punta de la espada que continúa la dirección del cuerpo hacia delante y hacia atrás.